Додаток
до розпорядження сільського голови 
16.06.2022 року №54 

Підписний лист - опитування 
учасників громадського обговорення – мешканців Карпилівського  старостинського округу №3 Городоцької сільської ради  в с. _____________________ Рівненського району Рівненської області, які підтримали  Чубка Олега Ярославовича як кандидата у старости Городоцької сільської ради  Карпилівського  старостинського округу № 3  та які  надали згоду на обробку персональних даних

№
з/п	Прізвище, ім’я та по батькові	Дата народження, паспортні дані(серія  і номер паспорту (тимчасового посвідчення громадянина, для осіб, що недавно прийняті до громадянства України, реєстрація місця проживання  	Підпис	
1	
			
2	
			
3	
			
4	
			
5				
6				
7				
8				
9				
10				

На даній сторінці міститься _____ підписів учасників опитування, мешканців Карпилівського старостинського округу № 3 с. ___________________, Рівненського району Рівненської області

Члени комісії _______________________  Підпис _____________
                        _______________________  Підпис _____________
                        _______________________  Підпис _____________
                                                                                  Арк. №___